ご予約フォーム(初めての方)

ご予約フォーム(初めての方)

ご予約フォーム(はじめての方)

インターネットフォームにて、翌日以降のご予約日時に関するお問い合わせを承ります。
ご希望の日時(第1希望~第3希望まで)と現在お困りの症状と状態(その他お問い合わせ欄)をご記入くださいませ。

当日のご予約などお急ぎの際は、直接お電話にてご連絡ください。

初回来院時には健康調査票をご記入いただきます。
事前の<オンライン健康調査票>を入力することで初回のご案内時間が短縮できます。

以下の項目に必要事項をご記入後、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
※【必須】と書かれた項目は入力必須項目です。必ずご記入ください。

    お名前【必須】
    お名前フリガナ
    性別
    ご職業【必須】
    ご住所【必須】
    お電話番号【必須】 --
    メールアドレス【必須】
    希望するコース【必須】
    ※複数選択可
    予約日時:第1希望【必須】 ※最終受付は平日19:30 土日は18:00となっております。
    予約日時:第2希望 ※最終受付は平日19:30 土日は18:00となっております。
    予約日時:第3希望 ※最終受付は平日19:30 土日は18:00となっております。
    どのようにして当店を
    お知りになりましたか?【必須】
    紹介者名

    どのようなことでお困りですか?

    症状について【必須】
    現在の痛み【必須】

    オンライン健康調査票

    初回来院時には健康調査票をご記入いただきます。
    事前のオンライン記入で初回のご案内時間が短縮できます。

    婚姻
    出産歴 人数:

    運動に関して

    運動をしますか?
    どんな運動ですか?

    睡眠に関して

    一日何時間くらい睡眠をとりますか? 時間
    睡眠の質は?

    食事に関して

    食事のリズムは規則的ですか?
    一日に何食摂りますか?

    その他

    薬を服用していますか?
    現在、病院に通っていますか?
    手術の経験はありますか?
    その他、伝えておきたいこと
    この内容で送信【必須】
    ※確認画面はありません。

    プライバシーポリシー

    個人情報保護に関する基本方針
    サンスマイル八王子(以下「当社」とします)は、個人情報の重要性を認識し、以下の方針に基づき個人情報の保護に努めます。
    個人情報の取得について
    当社は、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得いたします。
    また、当サイトでは、より円滑にサービスを提供するため、クッキーを使用することがあります。
    個人情報の利用について
    当社は、個人情報を取得の際に示した利用目的の範囲内で、業務の遂行上必要な場合のみ利用します。
    個人情報の第三者提供について
    当社は、関係法令の定めによる場合を除いて、個人情報をご本人の事前の同意を得ることなく、第三者に提供いたしません。
    • 時間帯や施術状況により、当院からの返信(メールもしくはお電話)にお時間を頂くことがございます。
    • 営業時間外(平日20時以降、土日祝19時以降、木曜定休)のお問い合わせについては、翌営業日に返信させて頂きます。
    • お使いのサーバーによっては予約フォームからのメールが当院まで届かないことが稀にございます。
    • 予約フォーム送信から2日以上当院からの返信が届かない場合、大変お手数ではございますがお電話にてご連絡くださいませ。
    • お使いのメールアドレスにメールフィルター機能が働いておりますと当院から送信するメールが届かないこともあります。予め、ご注意ください。